Időpontfoglalás

A csillaggal (*) jelölt adatok megadása kötelező!

Szakrendelés választó (*):

Van már kezelőorvosa?

Orvos választó:

Válasszon vizsgálatot (*):

Választható időpontok (*):

Páciens panasza, megjegyzések

Ha a vizsgálat előtt átgondolja, miben tudok segíteni vagy röviden leírja panaszait, az a személyes találkozás során segítség lehet mindkettőnk számára.

Páciens adatok:

Páciens neve (*)

Email cím (*)

Email cím mégegyszer (*)

MOBIL telefonszám (*)

TAJ szám

Születés dátuma

Ország (*)

Irányítószám (*)

Város (*)

Cím (*)

Számlázási adatok:

Eltérő számlázási adatok, cég, egészség pénztár

Magánszemély

Cég / Egészségpénztár

Számlázási név (*)

Cég esetén adószám (*)

Ország (*)

Irányítószám (*)

Város (*)

Cím (*)

Megjegyzés számlához

Fizetendő:

Kérek tájékoztatást későbbi kedvezményekről (hírlevél)

Általános szerződési feltételek és adatkezelés:

Kérem olvassa el az általános szerződési feltételeket , az adatkezelési tájékoztatót és az EESZT adatkezelési tájékoztatót !

A fenti tájékoztatást megértettem, az abban foglaltakat elfogadom. Elolvastam és elfogadom az általános szerződési feltételeket, valamint elolvastam és elfogadom az adatkezelési tájékoztatót és az EESZT adatkezelési tájékoztatót. Hozzájárulok a megadott adataim kezeléséhez.